Читать / скачать
Читать / скачать
Читать / скачать
Читать / скачать
Читать / скачать
Читать / скачать

Дебаты экспертов «Персонификация терапии сахарного диабета 2-го типа в эпоху ингибиторов»

член-корр. РАН Петунина Н.А.
(ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России)
проф. Галстян Г.Р.
(ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» Минздрава России, Москва)

Cахарный диабет 2 типа по-прежнему остается чрезвычайно распространенным заболеванием во всем мире и в Российской Федерации, несмотря на все усилия, предпринимаемые органами здравоохранения и международными профессиональными врачебными и пациентскими сообществами.

В настоящее время в арсенале врача-эндокринолога имеется достаточно широкий выбор сахароснижающих препаратов, в том числе пероральные препараты классов ингибиторов ДПП-4 и ингибиторов НГЛТ-2, перечень представителей которых значительно пополнился за последние несколько лет.

Результаты последних исследований влияния сахароснижающих препаратов на сердечно-сосудистые и комбинированные почечные исходы дают возможность по-новому взглянуть на управление заболеванием, вносят свои коррективы в представление оптимальной стратегии достижения целей лечения пациентов с СД 2 типа. Внедряемые клинические рекомендации подчеркивают необходимость учета свойства препаратов, их преимуществ, продемонстрированных в опубликованных крупномасштабных клинических исследованиях. При выборе схемы лечения следует обращать внимание на профиль безопасности, а также необходимость расстановки приоритетов в зависимости от наличия у больного СД 2 типа сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания, степени риска возможных нежелательных явлений и других решающих факторов.

В реальной клинической практике, как в мире, так и в России, уровень достижения целевых значений гликемии остается низким – более 50 % пациентов (согласно данным регистра СД РФ) имеют HbA1c >7%. Из-за прогрессирующего характера течения СД 2 типа пациенты сталкиваются с отсутствием успеха в достижении целевого уровня гликемии в среднем в течение 2 лет после начала монотерапии метформином. Своевременная интенсификация сахароснижающей терапии может позволить в полной мере реализовать существующие на сегодняшний день возможности для улучшения качества жизни и прогноза осложнений среди больных СД 2 типа. Следуя стратегии «лечения до цели», не теряя годы, в течение которых пациент с СД 2 типа может длительно находиться в состоянии гипергликемии, для определенных групп пациентов возникает необходимость рассмотреть возможность интенсификации монотерапии метформином добавлением сразу двух сахароснижающих препаратов. Так, в исследовании VERTIS FACTORIAL пациенты, находившиеся на терапии метформином ≥ 1500 мг/сут были рандомизированы в 5 групп, в одной из которых схема интенсификации включала комбинацию ситаглиптин 100 мг\сут + эртуглифлозин 5 мг/сут. В результате на 26 неделе наблюдения доля пациентов, достигших уровня HbA1c < 7% в группе метформин + ситаглиптин 100 мг + эртуглифлозин 5 мг составила 52,3%. Аналогичная тройная комбинация, где эртуглифлозин 5 мг назначался третьим препаратом к уже текущей двойной комбинированной терапии метформин ≥ 1500 мг/сут +ситаглиптин 100 мг/сут, согласно данным исследования VARTIS SITA2 продемонстрировала меньшую вероятность успеха с точки зрения достижения цели, а именно  — доля пациентов, достигших HbA1c < 7% составила 32%.

Результаты исследования CANVAS привлекли внимание специалистов к вопросу безопасности новых сахароснижающих препаратов в отношении риска переломов и ампутаций. Напротив, результаты крупного ретроспективного анализа с участием более 80 тыс. пациентов с СД 2 типа показали взаимосвязь терапии ингибиторами ДПП-4 с более низким риском ампутации нижних конечностей — снижение риска на 35 % по сравнению с пациентами, которые не получали лечение препаратами иДПП-4. В то же время, результаты по отдельным нежелательным событиям недавно завершившегося исследования сердечно-сосудистой безопасности с участием эртуглифлозина VERTIS CV демонстрируют отсутствие значимого повышения риска ампутаций и переломов (частота ампутаций 0.5 и 0.6 на 100 пациенто-лет для плацебо и эртуглифлозина, соответственно (разность рисков, 0.1; 95% ДИ [–0.1, 0.3]). Таким образом, существующие научные данные не позволяют однозначно сформулировать рекомендации относительно выбора безопасной сахароснижающей терапии у особых групп пациентов: с СД 2 типа и остеопорозом или высоким риском ампутаций, для этого требуются дополнительные исследования.